Chirurgie dermatologique Chirurgie réparatrice des lésions de la peau
Les tumeurs de la peau, bénignes ou malignes, sont des taches ou des excroissances de taille et de couleur variables. Lorsqu’elles sont situées sur le visage ou le cou, des techniques réparatrices sophistiquées sont mises en œuvre pour réduire au minimum le préjudice esthétique.
La prise en charge classique
Une consultation est indispensable pour réaliser l’examen clinique, préciser les modalités pratiques du geste chirurgical et programmer l’intervention.
Le plus souvent l’intervention est réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire. Sa durée est d’environ 45mn.
Il n’est pas nécessaire d’être à jeun le jour de l’intervention et inutile d’arrêter un traitement médicamenteux qui serait en cours. Cependant il est indispensable d’en informer votre chirurgien lors de la consultation.
Une fois le geste terminé et votre pansement de protection mis en place, une ordonnance de soins et un traitement antalgique vous seront remis.
Un rendez-vous post-opératoire sera fixé et les consignes de précaution vous seront expliquées.
Il convient d’éviter toute activité sportive pendant 1 mois.
Les indications et les objectifs
Les indications
Les tumeurs cutanées bénignes. Les nævi (grains de beauté) sont généralement bénins. Cependant, en cas de saignement, de changement de forme ou de couleur, il faut consulter un médecin car cela peut être le signe d’une évolution vers un mélanome malin. Les kératoses sont des petites tâches squameuses brunes ou rouges situées dans les zones exposées au soleil. Elles évoluent parfois vers un carcinome spinocellulaire.
Les cancers cutanés. Il en existe trois types.
- Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent et le moins dangereux des cancers de la peau. Son évolution est lente et locale. Il met rarement la vie en danger, mais il peut envahir les tissus adjacents et avoir des conséquences graves, surtout s’il est situé sur le visage, près du nez ou des yeux.
- Le carcinome spinocellulaire est un peu plus rare et apparaît souvent au niveau des lèvres, du visage et des oreilles. Il doit être enlevé, car il s’étend assez vite (métastases).
- Le mélanome malin est moins fréquent mais c’est le plus dangereux des cancers de la peau. Une ablation locale précoce est indispensable pour prévenir la diffusion de métastases mortelles.
Les objectifs
Le chirurgien enlève la tumeur en totalité, puis il reconstruit au mieux la région opérée.
Les tissus sont ensuite analysés dans un laboratoire d’anatomo-pathologie : il s’agit de préciser la nature plus ou moins agressive de la tumeur (carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire ou mélanome) et de savoir si les marges d’exérèse (ce qui a été enlevé autour de la lésion lors de l’intervention) étaient suffisantes.
Cancer de la peau : les facteurs de risque
La principale cause des cancers cutanés est le rayonnement ultraviolet du soleil (mais aussi des lampes à bronzer). Les coups de soleil et l’exposition prolongée sont des facteurs de risque majeurs dès la petite enfance.
Les personnes les plus vulnérables sont celles qui ont un phototype clair : teint pâle, taches de rousseur, yeux et cheveux clairs. Il existe d’autres facteurs de risque, parmi lesquels les antécédents de radiothérapie ou l’existence de cancers cutanés dans la famille.
La découverte d’une « tache » sur la peau ou tout changement d’aspect d’une tache préexistante (grain de beauté, notamment) doit conduire à consulter son médecin traitant ou dermatologue.
Les conditions de l’intervention
L’anesthésie locale
Dans ce cas, des examens préopératoires peuvent être nécessaires si le patient présente une allergie connue aux produits anesthésiants.
Des mesures seront également prises en cas de troubles de la coagulation ou de traitement à base d’anticoagulants (changement ponctuel de médicament avec l’accord du médecin traitant).
L’intervention ne nécessite pas d’hospitalisation. Le patient peut rentrer chez lui une fois le geste réalisé, à condition d’être accompagné.
L’anesthésie générale
Si l’intervention a lieu sous anesthésie générale (tumeur volumineuse, localisation particulière…), un bilan préopératoire est réalisé par l’anesthésiste lors d’une consultation obligatoire.
Le patient est hospitalisé la veille ou le jour de l’intervention. Il reste ensuite 1 heure environ en salle de réveil et sort le lendemain ou plus tard si nécessaire.
Les suites opératoires
Le pansement doit être changé tous les 2 jours jusqu’à cicatrisation complète. Un rendez-vous est prévu avec le chirurgien entre le 5ème et le 15ème jour pour enlever les fils de suture et prendre connaissance des résultats de l’analyse de la tumeur. Selon les cas, un geste chirurgical complémentaire peut être nécessaire.
Une surveillance régulière est nécessaire pour détecter une éventuelle récidive ou l’apparition de nouvelles tumeurs cutanées. Des mesures préventives doivent être prises afin de diminuer le risque de récidive : mettre un écran total , porter des vêtements couvrants et un chapeau en cas d’exposition solaire.
Les cicatrices
Les cicatrices évoluent sur 1 à 2 ans. Blanches et fines le premier mois, elles deviennent rouges et indurées jusqu’au 4ème mois avant de blanchir progressivement. Il faut les protéger du soleil pendant 1 an en ne s’exposant pas ou en appliquant régulièrement un écran total indice 60.
La qualité de la cicatrisation dépend de la technique chirurgicale, de facteurs propres au patient (âge, couleur et type de peau, etc.) et des soins apportés (massages, éviction solaire).
Les greffes de peau et les lambeaux
Après une brûlure, une blessure accidentelle ou une intervention chirurgicale comme l’ablation d’une tumeur, il arrive qu’une surface de peau importante soit enlevée.
Pour « réparer » ou combler cette perte de substance cutanée, le chirurgien dispose de plusieurs techniques : le choix dépend de la taille et de la localisation de la lésion.
La méthode la plus simple est la cicatrisation dirigée (obtenue avec un pansement, sans geste chirurgical). Viennent ensuite la suture directe (la plaie est fermée par des points de suture), la greffe de peau et enfin l’application d’un lambeau (couverture de la plaie par un tissu vascularisé), qui est la plus sophistiquée.
Greffes et lambeaux : définitions
La greffe de peau
Une greffe est un transfert de peau inerte prélevée sur un site donneur et mise en place sur une zone receveuse bien vascularisée, où elle pourra s’intégrer par imbibition (« effet buvard »).
La peau est constituée de trois couches : l’épiderme à la superficie, puis le derme et l’hypoderme en profondeur. C’est le niveau d’épaisseur du prélèvement cutané qui distingue les prélèvements de peau mince de ceux de peau totale.
Les greffes de peau totale donnent de bons résultats sur le plan esthétique, mais elles prennent plus difficilement. Inversement, les greffes de peau mince s’intègrent bien, mais l’aspect final est moins satisfaisant.
Le chirurgien plasticien prend ces paramètres en compte pour obtenir le meilleur résultat possible en fonction de la localisation (visible ou non) de la perte de substance cutanée.
Le lambeau
Contrairement à la greffe, le lambeau est un transfert de tissu qui n’est pas totalement séparé de son site donneur. Il est d’emblée vascularisé car il est appliqué avec un pédicule nourricier, qui constitue un véritable « cordon ombilical ».
On distingue plusieurs types de lambeaux, en fonction de deux critères :
- La nature du tissu transféré : peau, muscle, aponévrose (membrane qui entoure les muscles), segment osseux…
- Le site de prélèvement : il peut se trouver en contact avec la zone lésée (lambeau local), à proximité de celle-ci (lambeau régional) ou à distance (lambeau libre).
La technique des lambeaux est notamment utilisée pour reconstruire un sein après une mastectomie.
Les greffes de peau
La greffe de peau mince
Le chirurgien prélève l’épiderme et une partie du derme (jusqu’aux papilles dermiques). Il utilise un bistouri ou plus souvent un dermatome, une sorte de rasoir électrique ou pneumatique (à air comprimé) permettant de prélever de grandes quantités de peau. Sur le site de prélèvement, généralement une zone peu visible (face interne des cuisses, cuir chevelu, etc.), la cicatrisation se fait en 2 semaines grâce à des soins locaux.
La greffe est posée sur la zone lésée. Elle est maintenue par un pansement compressif pendant 3 à 5 jours, délai au bout duquel on considère qu’elle a pris. L’aspect définitif de la greffe peut être apprécié au bout de 1 an. Dans l’intervalle, il est recommandé de protéger cette zone du soleil et de l’hydrater abondamment.
La greffe de peau totale
Une plus grande épaisseur de peau (épiderme et derme) est prélevée au moyen d’un bistouri. Le site donneur doit être le plus proche possible de la zone receveuse, afin d’éviter une différence de couleur et de texture entre la greffe et la région où elle est posée (effet de « pièce rapportée »). Pour une intervention sur le visage, le tissu sera prélevé au-dessus du niveau des clavicules, derrière les oreilles, par exemple.
Le site de prélèvement est suturé (une cicatrisation dirigée serait trop longue et inesthétique) et la greffe est mise en place sur le site à couvrir. Elle y est maintenue par un bourdonnet (pansement compressif) pendant 5 à 6 jours, date à laquelle on vérifie sa bonne prise.
En raison de la qualité esthétique du résultat, ce type de greffe est particulièrement utilisé pour couvrir des pertes de substance sur le visage.
Les lambeaux locaux, régionaux et libres
Le lambeau local
Dans ce cas, le site receveur (lésé) et le site de prélèvement du lambeau sont en contact. Des incisions sont effectuées tout autour de la perte de substance pour mobiliser (saisir) les tissus avoisinants, les déplacer et refermer la zone à couvrir.
Le lambeau régional
Les tissus utilisés pour couvrir la perte de substance viennent d’une région proche, mais qui n’est pas en contact étroit comme précédemment. Le lambeau reste lié à son implantation d’origine par un pédicule vascularisé (formé d’une artère et de veines), qui fait office de pivot : le chirurgien effectue un mouvement de rotation qui déplace le lambeau de son site d’origine vers la zone à couvrir tout en maintenant le pédicule.
Le lambeau libre
Dans ce cas, la zone à soigner est éloignée de la partie du corps où s’effectue le prélèvement. Les vaisseaux et les nerfs (pédicule) sont sectionnés et, comme dans le cas d’une greffe, le lambeau est complètement séparé du site donneur pour être « rebranché » à proximité de la perte de substance par des techniques microchirurgicales.
Ces interventions complexes et longues sont pratiquées dans les services hospitaliers spécialisés. Elles sont notamment indiquées dans le cadre d’une reconstruction mammaire ou en traumatologie, pour traiter par exemple une fracture ouverte avec perte de tissu importante.